Yükleniyor...

Selçuklu Otizmli Bireyler Eğitim Merkezi Ön Kayıt Formu

ÇOCUĞA AİT BİLGİLER
 
Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
Doğum Yeri:
Telefon Numarası:
Adres:
Çocuğunuza konulan tıbbi bir tanı var mı? Varsa nedir? Hangi seviyededir? (otizm,zihinsel engelli.. vb.)
Çocuğunuz daha önce özel eğitim aldı mı?
Halen devam etmekte olduğu bir eğitim kurumu var mı?
Çocuk hiç ameliyat geçirdi mi?
Çocuğunuzun bedensel engeli var mı ?
Çocuğunuzun herhangi bir görme sorunu var mı?
Çocuğunuzun herhangi bir işitme sorunu var mı?
Çocuğunuzun konuşma sorunu var mı?
Çocuğunuz yemek yeme ile ilgili zorluk yaşıyor mu? (yutmada,çiğnemede)
Çocuğunuzun başka bir rahatsızlığı var mı? (epilepsi,kalp rahatsızlığı.. vb.)
Çocuğunuzun düzenli olarak kullandığı ilaç var mı?
Çocuğunuz tuvalet alışkanlığı kazandı mı?
Çocuğunuz kendini ifade edebiliyor mu?
ANNE BABAYA AİT BİLGİLER

  BABA ANNE
Adı - Soyadı
Doğum Tarihi
Sağ
Öz - Üvey
Öğrenim Durumu
Mesleği
Telefon Numarası
Aylık Gelir Durumu
KARDEŞLERE AİT BİLGİLER

Adı Soyadı E/K Doğum Tarihi Öz - Üvey Öğrenim Durumu İşi
Ailenin kurumdan beklentileri nedir?